卫生部


卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知

卫医政发〔2010〕24号


各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。


附件：《电子病历基本规范（试行）》.doc
二〇一〇年二月二十二日


电子病历基本规范（试行）


第一章 总则
第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章 电子病历基本要求
第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
第三章 实施电子病历基本条件
第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：
（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。
（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。
（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。
第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：
（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
第四章 电子病历的管理
第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。
第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；
（四）患者授权委托的保险机构。
第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；
（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。
第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。
第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。
第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。
第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。
第五章 附则
第三十三条 各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。
第三十四条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十五条 本规范由卫生部负责解释。
第三十六条 本规范自2010年4月1日起施行。

辽宁省沈阳市人民政府


沈阳市人民政府令
　（第５４号）



　　《沈阳市农村五保供养办法》，业经市政府第十四次常务会议讨论通过，现予发布，自发布之日起施行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
市长：慕绥新
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
二０００年十月十六日
　　　　　　　　　　　　 沈阳市农村五保供养办法

第一章　总则





　　第一条　为做好农村五保供养工作，保障农村五保对象的正常生活，健全农村的社会保障制度，根据国务院《农村五保供养工作条例》和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。


　　第二条　本办法所称五保供养，是指符合本办法第五条规定的村民，在吃、穿、住、医、葬及未成年人保教方面给予的生活照顾和物质帮助。


　　第三条　五保供养是农村社会保障事业的组成部分，是农村的集体福利事业，农村集体经济组织负责提供五保供养所需的经费和实物。


　　第四条　市民政部门是全市五保供养工作的监督管理部门。
　　区、县（市）民政部门负责本行政区域内的五保供养及监督管理工作。
　　乡、镇人民政府负责本乡、镇集中供养和分散供养五保供养工作。
　　市、区、县（市）各有关部门应与民政部门密切配合，共同做好五保供养工作。

第二章　五保供养的对象





　　第五条　五保供养的对象是指村民中符合下列条件的老年人、残疾人和未成年人：
　　（一）无法定扶养义务人，或者虽有法定扶养义务人，但是扶养义务人无扶养能力的；
　　（二）无劳动能力的；
　　（三）无生活来源的。


　　第六条　确定五保对象，应当由村民本人申请或者由村民小组提名，经村民委员会审核，报乡、镇人民政府批准，发给由省民政部门统一印制的《五保供养证书》，并报区、县（市）民政部门备案。


　　第七条　五保对象具有下列情形之一的，经村民委员会审核，报乡、镇人民政府批准，停止其五保供养，收回《五保供养证书》，并报区、县（市）民政部门备案。
　　（一）有了法定扶养义务人，且法定扶养义务人具有扶养能力的；
　　（二）重新获得生活来源的；
　　（三）年满１６周岁，已结束在学校学习生活，且具有劳动能力的。

第三章　五保供养的内容





　　第八条　五保供养的基本内容：吃、穿、住、医、葬。
　　（一）保吃，供给粮油和燃料；
　　（二）保穿，供给服装、被褥等用品和零用钱；
　　（三）保住，提供符合基本条件的住房；
　　（四）保医，及时为其治疗疾病，对生活不能自理者有人照料；
　　（五）保葬，妥善办理丧葬事宜。
　　五保对象是未成年人的，还应当保障他们接受义务教育，学校和教育行政主管部门应免除其学杂费。具备升学条件的，还应继续资助其就学。
　　五保对象免除其承担的费用和劳务。


　　第九条　五保供养的实际标准，分散供养人员不低于当地人均收入的百分之六十，集中供养人员不低于当地人均收入的百分之八十。


　　第十条　五保供养所需经费和实物，以乡镇为单位，实行乡筹乡管；有集体经营项目的地方，可以从集体经营的收入、集体企业上缴的利润中列支。五保供养款物由乡、镇政府民政工作机构统一管理和发放，专立帐户，专款专用。


　　第十一条　对生活自理有困难的分散供养五保户的供养费，应由村民委员会指定专人代管，分期付给或以实物兑现。对有口粮田而无力耕种的五保户，所在村要指定专人代耕，费用由村负担。


　　第十二条　灾区和贫困地区的各级人民政府在安排救灾救济款物时，应当优先照顾五保对象，保障他们的生活。

第四章　五保供养的形式





　　第十三条　农村五保供养以乡镇敬老院为主，根据当地经济条件，可采取以乡镇敬老院集中供养，村民小组负责供养或亲属负责供养的方式。


　　第十四条　鼓励企事业单位、社会团体和个人（含外商投资企业和个人）兴办敬老院，或者以其它形式义务供养五保对象。


　　第十五条　敬老院应积极开展农副业生产，有条件的敬老院可收自费养员，农副业生产收入应重点用于改善五保对象的生活条件。当地人民政府和有关部门对敬老院的农副业生产应予支持和照顾。


　　第十六条　采取分散供养形式，供养五保对象应达到以下要求：
　　（一）由乡、镇人民政府或者农村集体经济组织、受委托的扶养人与五保对象三方签订五保供养协议，协议应当载明三方的职责和五保对象财产、遗产的处理办法及受委托的扶养人和护理人员的报酬等。
　　（二）要按供养标准及时供给五保对象的供养费和实物。
　　（三）对生活自理有困难的五保户，村委会要安排专人提供护理和其它服务，服务人员的报酬由村委会负责解决。
　　（四）分散供养的五保对象的住房应保障安全、适用、及时修缮。


　　第十七条　对生活不能自理的儿童应委托敬老院或有抚育条件的人员抚养。
　　领养婴幼儿，须征得有识别能力的幼儿本人及其亲属同意，由领养人提出领养申请和保证书，经村民委员会审查，乡镇人民政府批准，履行公证手续后，方可领养。


　　第十八条　享受五保待遇的人员自愿依靠亲友生活的，须由村民委员会、五保户、亲友共同商定扶养办法，并经乡镇人民政府批准。

第五章　监督管理





　　第十九条　乡镇敬老院的财产属农村集体所有。乡、镇人民政府对敬老院的固定资产，应当健全档案和管理制度，加强管理，任何单位和个人不得无偿占用。


　　第二十条　五保对象的个人财产，其本人可以继续使用，但是不得自行处分；其需要代管的财产，可以由农村集体经济组织代管。
　　五保对象死亡后，其遗产归所在农村集体经济组织所有。


　　第二十一条　未成年人的五保对象其个人财产任何人不得侵占或变卖，其年满１６周岁停止五保供养时，其个人原有财产中如有他人代管的，应当及时交还本人。


　　第二十二条　各级人民政府对在五保供养工作中，义务供养五保对象、积极捐资兴办敬老院，成绩显著的，应当给予表彰或奖励。


　　第二十三条　五保供养工作人员刁难、虐待五保对象、侵犯其合法权益，拖欠五保供养财物，侵占敬老院财产的，由其所在单位或上级主管部门给予批评教育或者行政处分，情节严重，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。


　　第二十四条　贪污、挪用五保供养财物、失职、渎职、发生五保对象流浪乞讨造成严重后果，以及未按照五保供养协议和本办法的规定供养五保对象的，由其所在单位或上级主管部门依照有关规定对直接责任人员和主管领导人给予行政处分，情节严重，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第六章　附则




　　第二十五条　本办法在执行中的具体问题由市民政局负责解释。


　　第二十六条　本办法自发布之日起施行。原《沈阳市农村五保户、长困户供养暂行规定》（沈政发［１９８５］１５５号）即行废止。